Dalle fobie semplici alla fobia sociale, fino all’agorafobia

fobiaIn generale, la definizione di fobia è “un’irrazionale e persistente paura e repulsione di certe situazioni, oggetti, attività, animali o persone, che arriva anche a limitare l’autonomia del fobico, ma che non rappresenta un pericolo reale”.

Il sintomo principe della fobia è l’inarrestabile desiderio di evitare l’oggetto che genera terrore.

In apparenza la fobia sembra legata ad un oggetto o ad una situazione concreta, tuttavia molto spesso il reale contenuto psicologico che è alla base della fobia non coincide con tale oggetto/situazione, che svolge semplicemente il ruolo di motivazione occasionale della paura fobica.

La persona che soffre di una fobia tende a scappare da quelle rappresentazioni che le causano angoscia, ciò sottende uno spostamento inconscio di preoccupanti relazioni con elementi interni che appunto vengono rifiutati, su tali oggetti/situazioni esterni che vengono caricati simbolicamente di valenze negative.

Il fobico non riesce a sottrarsi volontariamente alla sua paura, se pur molto spesso è cosciente dell’irrazionalità e della sproporzionalità del questo vissuto, che determina nel tempo un disadattamento della persona al suo ambiente.

Il trattamento cognitivo-comportamentale risolve la quasi totalità delle fobie e consiste nell’esposizione graduata in vivo o in immaginazione, nella ristrutturazione cognitiva, nell’incremento delle abilità di coping e nelle tecniche di rilassamento.

 

fobia2La Fobia Sociale è definita come “una marcata e persistente paura di trovarsi in situazioni o di compiere prestazioni pubbliche dove l’individuo può provare imbarazzo”, provocando immediatamente un consistente aumento di ansia.

Tale fobia può essere Generalizzata, quando le paure riguardano la maggior parte delle situazioni sociali, sia quelle che prevedono interazioni sociali sia quelle prestazionali o Specifica, quando le paure riguardano una o alcune situazioni sociali specifiche (ad es: parlare in pubblico).

Le situazioni temute sopracitate generalmente sono: Parlare in pubblico (ad es. presentazioni formali), partecipare ad una riunione di lavoro, rispondere ad una domanda in classe, cantare, recitare, danzare o leggere a voce alta, avere rapporti sessuali, utilizzare un bagno pubblico in presenza di altre persone, andare in palestra o praticare sport, scrivere mentre qualcuno sta guardando, mangiare o bere mentre qualcuno sta guardando, trovarsi in una situazione sociale senza essere vestiti ”bene”, sostenere un esame, iniziare una conversazione, portare avanti una conversazione, dialoghi, incontri informali e partecipare alle feste.

In questo tipo di fobia l’evitamento non sempre è la prerogativa caratterizzante, infatti alcune persone evitano solamente alcune delle situazioni sopracitate, mentre altre le affrontano con forte riluttanza e sopportano l’intenso disagio che ne deriva.

A livello fisiologico la Fobia Sociale comporta un Arousal (attivazione) intenso nelle situazioni ansiogene, un decremento più difficile dell’arousal fisiologico ed una costellazione specifica di sintomi mediati dal sistema beta-adrenergico, come palpitazioni, tremori, sudorazione e rossore; inoltre, le manifestazioni somatiche dell’ansia sono sudare, balbettare, palpitazioni, tremare, rossore, espressione spaventata, mancanza di respiro e Sensazioni di nausea.

Un aspetto caratteristico della Fobia Sociale è che mentre la maggioranza delle persone, quando sono attivate, si rivolgono agli indizi situazionali o esterni per dare un nome alle loro emozioni, quelle con Fobia Sociale non lo fanno; al contrario, ignorano l’intera gamma di suggerimenti esterni e cercano indizi interiori, concentrandosi su loro stesse.

A livello cognitivo la Fobia Sociale comporta un senso di vuoto mentale, un senso crescente di allarme e di pericolo, induzione di immagini o ricordi o pensieri negativi, anticipazione negativa e valutazione a posteriori critica, concentrazione su se stessi nella prospettiva di osservatore esterno (Wells, Clark e Ahmad, 1995a), sensazione marcata di essere osservati e di essere al centro dell’attenzione altrui (Public self consciousness, Fenigstein et al., 1975; Buss, 1980) e Strategia “better safe than sorry”.

A livello comportamentale la Fobia Sociale si manifesta con evitamenti delle situazioni temute, con comportamenti protettivi, con comportamenti anassertivi e con comportamenti di sottomissione. Nello specifico, i comportamenti protettivi sono comportamenti o azioni mentali messi in atto dal paziente più o meno volontariamente, che giocano un ruolo significativo nel mantenimento dei sintomi ansiosi, perché tendono a mitigare i sintomi ansiosi ma, per contro, alimentano le convinzioni circa i possibili esiti nefasti (in alcune circostanze, le strategie protettive non solo precludono l’esposizione a esperienze di disconferma, utili per superare il problema, ma inaspriscono la valutazione di pericolosità dell’evento); tali comportamenti protettivi sono: Tremare (per esempio impugnare con forza gli oggetti, evitarne alcuni, tenere le braccia appoggiate, provare a controllare i movimenti), Sudorazione ascellare (per esempio tenere le braccia strette lungo il corpo, tenere le braccia conserte, non togliersi la giacca, concentrarsi sul proprio sudore), Sudorazione palmare (per esempio tenere le mani strette tra loro, sfregarle spesso sui propri vestiti, tenerle in tasca), Parlare di fronte agli altri (per esempio parlare velocemente, non guardare gli altri, non prendere pause, attenzione rivolta alle proprie sensazioni somatiche), Paura di dire banalità (per esempio costante selezione di ciò che si dirà, rimandare la propria battuta) e Diventare rossi (per esempio mettere spesso le mani davanti alla bocca o alle guance, truccarsi, maglioni a collo alto).

Le principali conseguenze nella vita di chi soffre di Fobia Sociale sono:

-In assenza di trattamento tende a diventare un disturbo cronico (Dewit, Ogborne, Offord & MacDonald, 1999);

-Incremento dell’uso di alcol (Crum & Pratt, 2001; Rapee, 1996) e/o farmaci ansiolitici;

-Carriera scolastica difficile (Leary & Kowalski, 1995);

-Storia lavorativa al di sotto delle capacità (Bruch, Fallon & Heimberg, 2003; Turner, Beidel, & Townsley, 1990; Phillips & Bruch, 1988);

-Condizione socio economica bassa;

-Sviluppo di altre condizioni cliniche;

-Difficoltà nelle interazioni con l’altro sesso;

-Stile di vita evitante (Turner, Beidel & Cooley, 1994).

fobiaInoltre, gli stili di pensiero che contraddistinguono i Fobici Sociali sono l’interpretazione degli eventi sociali (tendenza ad interpretare gli stimoli ambigui come negativi, tendenza a interpretare gli eventi negativi come catastrofici, tendenza ad interpretare gli eventi negativi come più probabili), la ridotta attenzione agli eventi esterni (quando si sentono ansiosi), l’aumento dell’attenzione focalizzata su di sé (tendenza a monitorare costantemente il proprio livello di performance e di ansia), l’uso delle informazioni sensoriali per inferire ciò che gli altri percepiscono, la tendenza a percepire maggiormente aspetti negativi che positivi durante le situazioni sociali (riconoscimento di volti rabbiosi), la tendenza a ricordare eventi negativi durante i momenti antecedenti e la tendenza a valutare secondo schemi negativi le proprie performance.

La Terapia Cognitivo-Comportamentale risulta avere una buona efficacia nel trattamento della Fobia Sociale  e prevede diversi tipi di interventi:

-La Cornice del trattamento (definizione e condivisione degli obiettivi, condivisione del modello trattamentale e delle tecniche cognitive e comportamentali);

-Intervento psicoeducativo (condivisione del modello cognitivo-comportamentale, natura dell’ansia,, distinzione tra sensazione personale e realtà, effetto “alone” e profezia che sia auto avvera, significato evoluzionistico dell’ansia sociale, standard sociali attesi, ricordare che è normale ricevere giudizi negativi, definizione dei copioni sociali e riconoscimento delle emozioni e dei loro significati);

-Discussione delle convinzioni disfunzionali (cambiamento delle immagini mentali/convinzioni riferite a sé, cambiamento delle convinzioni circa il giudizio degli altri, cambiamento delle convinzioni relative alle conseguenza dei sintomi d’ansia o del fallimento della prestazione);

-Pensieri e assunti di base (pensieri automatici negativi relativi alla propria performance, le conseguenze, la sensazione di essere osservato, la sensazione di perdere il controllo e l’espressione della paura di mostrare i sintomi dell’ansia; gli assunti di base sono in riferimento agli standard ed alle regole sociali adeguati, al valore delle persone, alla reazione degli altri ed al perfezionismo);

-Focalizzazione del pensiero;

-Training di Clark (focalizzazione su oggetti esterni, focalizzazione sulla persona e focalizzazione sul contenuto dell’eloquio dell’altro);

-Aumento del decentramento cognitivo (partire da una valutazione della presenza di se stessi nella mente dell’osservatore, pensare alla persona e della sua probabile giornata, dividere la “torta” della sua mente nei diversi spicchi che rappresentano i pensieri/temi presenti e rivalutare la percentuale della torta che rappresenta se stessi nella mente dell’osservatore);

-Aumento del decentramento cognitivo (la tecnica del “peperone”, ovvero chiedere al paziente di immaginare i gusti alimentari, estetici dei propri interlocutori, esercitarsi a valutare il proprio apprezzamento per le scelte altrui e riattribuire questa differenziazione alla proprie idee disfunzionali egocentriche; l’indagine sociale, ossia chiedere agli altri le loro valutazioni circa un evento);

-Eliminazione dei comportamenti protettivi (role playing in studio, esposizione in vivo ed esercitazione a casa);

-Tecniche di gestione dell’ansia (training di rilassamento Autogeno, muscolare progressivo e respirazione trifasica; tecniche cognitive di gestione, distrazione dalla proprie sensazioni e focalizzazione su immagini positive);

-Training delle abilità sociali (iniziare la conversazione, portare avanti una conversazione, abilità assertive generali e con figure di autorità, prestare attenzione e ricordare le informazioni, stabilire un’amicizia, costruire il corpo del discorso, iniziare un discorso in modo efficace, mantenere un’amicizia, interazioni con l’altro sesso, terminare un discorso in modo efficace e presentazioni informali);

-Esposizione (in vivo, in immaginazione e graduata).

La forma più “estrema” ed invalidante delle fobie è l’Agorafobia, ossia la paura e/o il disagio nel ritrovarsi in ambienti non famigliari o in spazi aperti.

La forte condizione di invalidità dell’agorafobico è data dal fatto che molto difficilmente si allontana dalla propria casa, se non costretto ad uscire o in caso venga accompagnato da una persona fidata, evitando così in maniera crescente i luoghi pubblici, i luoghi non famigliari ed i viaggi. Nello specifico, l’oggetto dell’agorafobia comprende l’uscire di casa, l’entrare nei negozi o nei luoghi pubblici ed il viaggiare da soli nei bus, nei treni o negli aerei.

Nella forma più grave l’agorafobia presenta attacchi di panico relativi la paura di avere un collasso, di essere lasciati in pubblico senza aiuto o non trovare un “uscita di sicurezza” dalle situazioni temute; tale paura delle conseguenze sociali di una crisi di panico associata all’agorafobia spesso diventa essa stessa un’ulteriore causa di difficoltà emotiva.

Se pur il decorso clinico di tale fobia è altalenante, il rischio più alto è rappresentato dal fatto che qualora non viene trattata può diventare cronica; ancora una volta la Psicoterapia Cognitiva-Comportamentale risulta la maggiormente efficace ed i trattamenti previsti sono simili a quelli sopracitati nella fobia sociale.

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